zindywidualizowana ścieżka kształcenia

PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA W MŁAWIE

 

06-500 Mława, ul. Stanisława Wyspiańskiego 9 tel. (fax) 23/ 654-33-29 e-mail: ppp_mlawa@poczta.onet.pl

 

                                                                                                                                            

……...…………………………………..

                                                                                                          _{Miejscowość         Data}                                                             

 

WNIOSEK O WYDANIE OPINII W SPRAWIE:

• ZINDYWIDUALIZOWANEJ ŚCIEŻKI REALIZACJI OBOWIĄZKOWOEGO ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO,
• ZINDYWIDUALIZOWANEJ ŚCIEZKI KSZTAŁCENIA

 

Dla:

Nazwisko i imię dziecka…………………………………………………… PESEL…………………....

 

Urodzonego………………………………………………………………………………………………

^{Data i miejsce}

Zamieszkałego……………………………………………………………………………………………

^Adres

Ucznia szkoły/przedszkola/placówki:……………………………………………………………kl. …...

Czy dziecko było badane w naszej Poradni?…………………………………………………………….

Nazwisko i imię rodziców / opiekunów prawnych:……...........................................................................

Tel. Kontaktowy:…………………………………e-mail:……………………………………………….

Cel i przyczyna wydania opinii (określenie powodu ubiegania się o wydanie opinii)

…………………………………………………………………………………………………................

 

…………………………………………………………………………………………………................

 

……………………………………………………………………………………………………………

Załączniki:

1. W przypadku ucznia obejmowanego zindywidualizowaną ścieżką kształcenia ze względu na stan zdrowia

- wpływ przebiegu choroby na funkcjonowanie ucznia w przedszkolu/ szkole oraz ograniczenia w zakresie możliwości udziału ucznia w zajęciach wychowania przedszkolnego lub zajęciach edukacyjnych wspólnie z oddziałem przedszkolnym lub szkolnym (zaświadczenie lekarskie wg. wzoru)

2.  Opinia nauczycieli i specjalistów prowadzących zajęcia z uczniem, o funkcjonowaniu uczniaw przedszkolu lub szkole.

(Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dn. 9 sierpnia 2017r., w sprawie zasad organizacji i udzielania pomocy psychologiczno – pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (Dz. z 2017r., poz.1591).)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Poradnie Psychologiczno- Pedagogiczną w Mławie w celu właściwej organizacji procesu badania. Oświadczam, że zapoznałam się z klauzulą informacyjną.

Podpis wnioskodawcy (opiekuna prawnego):………………………………………………….

 

PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA W MŁAWIE

 

06-500 Mława, ul. Stanisława Wyspiańskiego 9 tel. (fax) 23/ 654-33-29 e-mail: ppp_mlawa@poczta.onet.pl

 

KLAUZULA INFORMACYJNA

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia
27 kwietnia 2016r. informujemy, iż:

1. administratorem Pani/ Pana danych osobowych jest Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna w Mławie, ul. Stanisława Wyspiańskiego 9, 06-500 Mława.
2. Inspektorem ochrony danych osobowych Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej jest Pan Marcin Jurkiewicz, e- mail: marcin@powiatmlawski.pl,
3. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu świadczenia usług w zakresie edukacji,
   na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c i lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r., oraz Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe
   (Dz. U. z 2017 r. poz. 59,949 i 2203 oraz z 2018 r. poz. 650).
4. Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom, chyba że obowiązek przekazania tych danych będzie wynikał z przepisów prawa.
5. Pani/ Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu. Prawo to można zrealizować m.in. poprzez kontakt z inspektorem ochrony danych (adres podany wyżej).
7. Ma Pan/ Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.
8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/ Pani zobowiązania do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpoczęcia procedury diagnostycznej (brak możliwości wykonania usługi).
9. Pani/ Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Potwierdzam otrzymanie klauzuli informacyjnej

………………………………………………………….

(data, podpis osoby przekazującej dane osobowe/wnioskodawca)